Psicoterapia

Dr. José Antonio García Higuera

La psicoterapia es la aplicación de la psicología clínica al tratamiento de los problemas mentales a través de una relación terapéutica

En general el término psicoterapia se ha aplicado más en el ámbito de la orientación dinámica (psicoanálisis, terapia humanista,..) mientras que "psicología clínica" lo han aplicado los psicólogos cognitivo conductuales a su labor terapéutica. Sin embargo desde algunos puntos de vista se ha considerado a la psicoterapia como una parte de la psicología clínica (COP, 1999).

Desde algunas perspectivas la psicoterapia es un espacio de reflexión con un profesional en el que se afrontan los problemas que en esta vida nos asaltan. Desde aquí es desde donde las terapias de insight han afrontado su labor. Se supone que el paciente acude al terapeuta para reflexionar juntos y averiguar que es lo que ocurre, que muchas veces es inconsciente, es decir, está fuera de nuestra conciencia. Estas terapias suponen que el conocimiento salva y que averiguando aquello que hemos olvidado o de lo que no somos conscientes se soluciona el problema. Pero ya Freud afirmaba que era preciso revivir el trauma en las sesiones para poder resolverlo. Desde una perspectiva cognitivo conductual se sabe que para resolver un problema hay que modificar determinadas conductas, y que si no se hace, el problema no se soluciona. Cuando se habla de conductas se hace en un sentido amplio, considerando conductas los pensamientos, los sentimientos y las emociones.

Por eso la psicoterapia cognitivo conductual tiene dos partes, por una es una reflexión conjunta sobre el problema. Es la responsabilidad del paciente contribuir plenamente a la definición del problema, que no es más que aquello que le preocupa y le lleva a la consulta. Una vez establecida la visión que el paciente tiene de su problema, bajo la guía del terapeuta, se realiza el análisis funcional del problema, enunciándolo en términos operativos y modificables. Se fijan así los objetivos de la terapia y comienza el tratamiento, que tienen que se consensuados entre el paciente y el terapeuta y pueden ir variando a lo largo de la terapia, de acuerdo a como se va avanzando y comprendiendo lo que ocurre.

El tratamiento consiste en el establecimiento de un programa para modificar las conductas, pensamientos y sentimientos que son relevantes en el mantenimiento del problema. La psicoterapia consiste entonces en acompañar al paciente en el camino que tiene que hacer para llevar a cabo el programa.

Con esta visión se puede decir que la terapia cognitivo conductual es directiva en el cumplimiento del programa, pero siempre adaptándose a las capacidades y limitaciones del paciente; pero es una terapia no directiva a la hora de fijar el problema, puesto que es el paciente quien lo plantea y se acepta su planteamiento.

Las terapias no sirven para todo, solamente si existe un tratamiento para el problema es cuando se puede afrontar. Cuando el problema no es resoluble, se tiene que entrar en otra forma de afrontamiento: LA ACEPTACIÓN. La terapia de aceptación y compromiso enseña como poder llevar a cabo este proceso sin que interfieran nuestros pensamientos, sensaciones, sentimientos y emociones.

Pero la eficacia de la terapia cognitivo conductual depende de que se conozcan cuales son las conductas problema y las leyes que las rigen. Desde una perspectiva cognitivo - conductual se han dado importantes avances en los tratamientos por medio de la identificación y modificación de conductas nucleares; que son las que tienen un gran impacto en el comportamiento humano en general. Por ejemplo, el manejo de la ansiedad (Wolpe, 1975; Marks, 1974) ha permitido solucionar de manera efectiva fobias, obsesiones, y demás trastornos asociados a ella. Las conductas cognitivas, como los pensamientos automáticos (Beck, 1979) o las ideas irracionales de Ellis han sido otro gran avance de la terapia, definiendo tratamientos de elección para la depresión, avances en el manejo de la ansiedad y abre esperanzas para los trastornos de personalidad (Beck et al, 1985). En la modificación de los esquemas más nucleares, los aprendidos en las relaciones con nuestros padres, juega un papel fundamental la relación terapéutica larga y profunda que permite cambios basados precisamente en las conductas que se dan en su contexto (Kohlerberg, Tsai, 1991; Newman, Castonguay, Borkovec y Molnar, 2004).

Tanto la ansiedad como las conductas cognitivas están relacionadas con el control de la conducta humana. La consideración del control como elemento diferenciado de la conducta puede suponer aportaciones importantes a la práctica de la psicoterapia. La importancia del estudio del control puede comprenderse teniendo en cuenta el impacto que se le ha reconocido en la generación de la depresión (Abramson, Seligman, 1978) y de trastornos de ansiedad (Barlow et al, 1995).

Para el estudio del control es necesario empezar con una definición, que si bien es un concepto ubicuo en la literatura psicológica no se le suele dar una definición precisa. En el papel se parte de una orientación de la teoría de la información, que si bien ha comenzado con un concepto de control sencillo basado en el ciclo de retroalimentación (Wiener, 1948; Powers, 1973), ha ido evolucionando hacia estructuras y arquitecturas más complejas, (agentes, multiagentes, etc.) elaborando modelos que pueden arrojar luz sobre las estructuras del comportamiento humano que intervienen en el control de la conducta. En la siguiente página se muestra como se está abriendo paso la teoría del control en la psicología clínica. El control en psicología.

Gran parte de nuestra conducta cotidiana, como el caminar es controlada de forma automática, mientras que muchas de las conductas dirigidas a conseguir nuestros objetivos las controlamos conscientemente; pero cuando el control lo intentamos aplicar a nuestros pensamientos y nuestras emociones las cosas cambian. Wegner (1989) ha demostrado que cuando no queremos pensar en algo ese pensamiento se hace presente y ocupa nuestra mente con más probabilidad, y de hecho existe un control irónico que está chequeando constantemente si el pensamiento aparece o no, y de esa forma el pensamiento se hace presente. Con las emociones y sensaciones ocurre lo mismo, si queremos controlarlas se enganchan en nuestro cuerpo y se convierten muchas veces en el problema, por eso la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, et al. 1999) parte de que uno de los problemas que nos lleva a la terapia es querer controlar nuestros pensamientos y sentimientos y propone el abandono de ese control como un elemento previo a poder resolver el problema. Esta terapia permite acceder a cambios profundos en la personalidad y se relaciona con la Terapia Conductual Dialéctica de Linehan que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los trastornos de personalidad límite.

Existen otras aportaciones que están suponiendo un gran avance en psicoterapia, en concreto la incorporación de técnicas corporales que permiten la modificación de otras conductas nucleares como es el comportamiento con el propio cuerpo. Plantean pasos más allá del mero control de la ansiedad y en realidad proponen una forma diferente de vivir.

Las aportaciones de los constructivistas (Mahoney y Niemeyer, 1993), desde un punto de vista cognitivo - conductual, han puesto las bases para tratar el diálogo interno que constituye la narrativa de la historia personal. Sin olvidar que los problemas se tienen que resolver aquí y ahora, el terapeuta tiene medios eficaces para enfrentar los que viniendo del pasado actúan todavía en la conciencia y conducta del paciente.

Algunos aspectos particulares de la terapia

Duración de la terapia

La pregunta de cuanto dura una terapia tiene difícil contestación. La terapia es un proceso que realiza el paciente y hay que cambiar su comportamiento desde su propia perspectiva. Ahí reside uno de los principales retos y problemas de la terapia. En efecto, no es un proceso automático como cuando se suelda una pierna o un antibiótico mata a una bacteria. Son procesos en los que interviene la persona que tiene que cambiar, por eso se dan grandes variaciones en la duración de la terapia.
Explicar qué se tiene que hacer para resolver el problema puede ser muy sencillo y corto, bastarían unas cuantas sesiones. Pero explicarlo de forma adecuada para que lo entienda un paciente en particular puede ser mucho más costoso y ponerlo en práctica depende de la persona que inicia el tratamiento.

El coste de la terapia

La terapia tiene que tener un coste por varias razones fundamentales:

1. La primera es que se está utilizando el tiempo y los conocimientos de un terapeuta, que es un profesional preparado, tanto teórica como personalmente y se le debe compensar por ello. No lo hace solamente por vocación, sino que tiene que vivir de ello para ser realmente profesional.
2. Otra razón de menos peso es que las cosas las valoramos por lo que nos cuesta y si no nos cuesta nada, la terapia la valoraremos muy poco.
3. La terapia establece una relación profunda entre el terapeuta y el paciente, y el pago deja claro en todo momento que se trata exclusivamente de una relación profesional. Este aspecto es muy importante para que el paciente valore lo que dice y hace el terapeuta y para que el terapeuta pueda colocar entre ambos la distancia necesaria.
4. El proceso terapéutico exige un compromiso al paciente. Por eso, de manera general, se pide al paciente un compromiso de pagar la terapia; incluso si no puede acudir a ella y no avisa en determinados plazos, que pueden ser 24 ó 48 horas, aunque en determinadas orientaciones se es más inflexible. La lógica de esta petición se basa primero en que el terapeuta ha reservado su tiempo para esa persona y no puede dedicarlo a otra tarea o a otro paciente y segundo, y fundamental, porque el paciente adquiere de esta manera un compromiso de asistencia frente a posibles incidencias que ocurran en la vida. Por ejemplo, a una paciente tímido, si el jefe le pide que se quede a trabajar más tiempo cuando ya salía por la puerta, tiene que valorar decirle si o no, si le dice que sí sabe que tiene que pagar la terapia, lo que será un aliciente para defender sus derechos.