(Agencia CyTA-Instituto Leloir - Por: Ricardo Gómez Vecchio) - Graciela Peyrú es médica psiquiatra egresada de la UBA. Es autora, entre otros libros, de "Aportes teórico-clínicos en Psicoterapias" y ha dictado seminarios, cursos y talleres en universidades y centros de salud de Holanda, Estados Unidos y Canadá. Actualmente preside la Fundación para la Salud Mental, una institución sin fines de lucro que tiene una línea telefónica de orientación psicológica gratuita. Entre otros casos, esta línea atiende a personas con depresión, tema sobre el cual Peyrú dicta actualmente un curso con nuevos enfoques y tratamientos que apuntan a utilizar todos los recursos actuales para mejorar el cuadro del paciente y trabajar en equipo interdisciplinario.
¿A quienes afecta la depresión?
La depresión afecta a personas de todas las edades, más allá de su situación socioeconómica, nivel educacional o género. Parece ser más frecuente en las mujeres que en los hombres. Los adolescentes son el sector de la población en la que los trastornos depresivos están creciendo más rápidamente. Aunque la prevalencia máxima de los padecimientos depresivos se da entre los 25 y los 45 años. Las depresiones son el trastorno más frecuente en salud mental y potencialmente el más letal, porque pueden llevar al suicidio.
¿Qué origina la depresión?
Además del sufrimiento que ocasionan, las depresiones generan repercusiones directas tales como aumento del dolor, los sufrimientos, la desesperación y la dificultad de resolver problemas. Tiene costos indirectos sociales y económicos.
¿A cuánta gente afecta?
Cerca del 50 por ciento de las personas en algún momento de su vida sufren algún trastorno depresivo. Actualmente su incidencia está aumentando a medida que aumenta el promedio de edad de la población. La depresión está relacionada con haber sufrido alguna pérdida o alguna experiencia que es sentida como una pérdida. Y, lógicamente, con la edad aumentan las posibilidades de experimentar pérdidas y depresiones. Una de las preocupaciones de los especialistas, en este momento, se debe precisamente al aumento de la proporción de gente de mayor edad en la población y por lo tanto de un riesgo de más vulnerabilidad a la depresión.
¿Hay alguna predisposición a tener depresión o puede ocurrirle a cualquiera?
Los últimos estudios genéticos indican que hay una vulnerabilidad genética a la depresión, pero no se trata de un factor genético de expresión simple, ya que su expresión se encuentra muy influida por las condiciones sociales. Es decir, las mismas situaciones estresantes que producen depresión en algunas personas a otras no las afectan del mismo modo según sus genes pero también según su red de contención social. También se habla de la existencia de rasgos positivos, de una cierta resistencia a la depresión que se denomina resiliencia. Se trata de la posibilidad de experimentar traumas sin sufrir por ello demasiadas secuelas. Esta característica también tiene que ver con ciertas predisposiciones genéticas y vínculos tempranos en la infancia. Ambos factores, la vulnerabilidad y la resiliencia, interactúan con numerosos factores medioambientales actuales.
¿Qué otros factores influyen en que una persona caiga en estados depresivos?
Las pérdidas, en los primeros años de la vida, de personas muy significativas o el vivir situaciones enormemente traumáticas, como guerras, catástrofes, carencias, abandono, abuso, aumentan las posibilidades de experimentar luego estados depresivos. En el caso de los abusos, se ha comprobado que no sólo dejan huellas psíquicas, sino también orgánicas, por ejemplo en las áreas de desarrollo cerebral prefrontal y límbica. Haber sufrido padecimientos muy intensos en la infancia deja huellas que facilitan que se exprese la vulnerabilidad depresiva.
¿Cómo podemos definir o entender a la depresión?
La depresión también puede ser entendida como una respuesta básica del organismo. Ante la pérdida o ante cualquier situación que signifique para el Yo una injuria o una situación de daño psíquico -en el sentido de pérdida-, éste reacciona con un período de inhibición y aislamiento, con tristeza, con lentificación y un estado de ánimo depresivo. Ciertas labores internas que realiza el psiquismo en ese periodo tratan de metabolizar o superar esa pérdida.
¿Esto sería hasta un cierto grado normal?
Sí. La depresión tiene que ver con el grado de inversión afectiva que los humanos hacemos unos en otros. Nos ligamos afectivamente, y una de las consecuencias es que, cuando sufrimos una pérdida en esta ligadura emocional, se produce un estado muy particular, caracterizado por una emoción que es la tristeza y fenómenos de inhibición psicomotriz. Llanto, aislamiento, falta de interés y una perspectiva pesimista, son parte de esa respuesta básica frente a la perdida y al desamparo.
¿De alguna manera lo que describe tiene que ver con el duelo por la pérdida de un ser querido?
En algún momento se diferenciaba mucho entre las reacciones depresivas por duelo y por otros motivos internos pero hoy, en realidad, se considera que hay toda una gama de depresiones, a lo largo de una reacción depresiva básica que sigue en distinta intensidad al hecho de que una persona haya experimentado desolación, desamparo o minusvalía. Mucha gente no puede explicarse por qué se experimentan depresiones ante el éxito, ante ganancias. Y otros le preguntan "si tenés todo ¿por qué estás deprimido?". Es que depende de cómo registró cada individuo esa ganancia. Por ejemplo, que un hijo se case es por un lado algo muy alegre, pero por otro un cambio y hasta pérdida. Casi todas las ganancias traen también alguna pérdida. Crecer, llegar a adulto, es algo que uno ambiciona, pero también significa la perder la niñez y la adolescencia. Nada tiene para los humanos una sola faz. Con lo cual, cuando alguien dice "ese se queja porque tiene la panza llena", puede no estar viendo toda la situación. El éxito no siempre va acompañado de alegría, y a veces algunas pérdidas pueden resultar un alivio.
¿Cuándo podría decirse que un duelo, digamos normal, pasa cierto límite y puede considerarse una depresión?
Es realmente una situación muy gradual, pero podríamos decir que pasa a ser una depresión cuando los fenómenos de inhibición aumentan a tal punto que una persona no puede realizar su vida cotidiana, no puede conectarse con el placer, no puede disfrutar de las cosas que habitualmente disfrutaba. Y también cuando aparecen pensamientos muy pesimistas, una autocrítica severa, culpas injustificadas. Sobre todo, esto último es uno de los indicadores importantes de depresión. Hay procesos de duelo agravados, como la pérdida de un hijo, o una enfermedad corporal seria, que a veces llevan a cuadros muy severos, que son parte del duelo, pero incluyen un estado depresivo. Sintetizando, la diferenciación entre estados depresivos y duelos ya no se realiza con tanta nitidez.
Ha habido diversas clasificaciones de las depresiones
Sí, es cierto, antes se hablaba de depresiones endógenas y exógenas, luego se habló de endoreactivas y ahora se habla directamente de depresión, y en todo caso de la severidad del cuadro depresivo. Lo que uno debe saber es que si la depresión sigue a un fenómeno de magnitud muy importante, es distinto a si sigue a una cuestión menor. Esto último podría estar indicando una vulnerabilidad mayor a la depresión, que es lo que antes se atribuía a lo endógeno. Pero actualmente el indicador que se toma más frecuentemente no es tanto la magnitud de la depresión en relación al factor externo desencadenante, sino la repetición de las depresiones.
¿Cómo sería esto?
Lo que se considera una mayor vulnerabilidad es que se repitan estados depresivos cada cierto período de tiempo. En general puede encontrarse a aquella situación que hizo sentir a la persona en un estado de abandono e indefensión, como la descalificación o la exclusión. Los seres humanos somos muy vulnerables a ser excluidos de los grupos. Algunos experimentos han revelado que exclusiones mínimas pueden generar reacciones depresivas importantes. Pero lo importante es tener en cuenta las repeticiones, digamos una depresión y luego otra, y así.
¿Cómo puede uno darse cuenta de que está deprimido en un grado tal que necesita tratamiento?
Existen mecanismos para recuperarse de la depresión que son espontáneos. Así como la depresión es una respuesta básica, los mecanismos de recupero también son espontáneos. Si una persona está deprimida trata de salir de ese estado. Primero se queda quieta, tal vez se aísla, y luego trata de salir buscando nuevos objetivos al alcance de sus posibilidades, estableciendo una nueva relación consigo mismo y con sus metas.
¿Pero que ocurre si estos mecanismos espontáneos no alcanzan?
Si estos mecanismos empiezan a fracasar, a veces incluso negando la pérdida misma, minimizándola o desvalorizándola, la persona siente que se empantana cada vez más en una tristeza permanente. A veces desde el inicio el Yo está muy anegado, es decir, la persona llora permanentemente, tiene una tristeza que no le permite levantarse o salir de la cama, enfrentar sus obligaciones cotidianas, o disfrutar cosas que disfrutaba hasta ese momento. Si en este caso uno ve que esta dificultad es "suya", porque exteriormente se le brindan algunas posibilidades y no las puede tomar, porque el pesar y la dificultad de accionar son muy continuos y las cosas le pasan por delante como una película que no le pertenece, es necesario buscar ayuda terapéutica. Uno de los síntomas frecuentes es que esas personas no pueden concentrarse ni para leer el diario.
¿Y siempre es posible para otros darse cuenta de que esa persona está deprimida?
No siempre, algunos métodos espontáneos de recuperación son complicados, porque, por ejemplo, incluyen el alcohol o la comida y suelen ser un camino hacia las compulsiones. A veces las depresiones están ocultas y aparecen como trastornos alimentarios o del sueño. Este último es el trastorno más universal en la depresión. En general es insomnio, pero puede también ser el no poder salir de la cama, lo que ya es una reacción compuesta, porque incluye la evitación, el no querer enfrentar el día. A éste le siguen los trastornos alimentarios. Las personas pueden llegar a adelgazar o engordar muchísimo tratando de evitar la depresión.
¿Hay relación entre la depresión y la ansiedad?
Desde el punto de vista psicológico consideramos que la ansiedad es una expectativa de riesgo, una reacción anticipada frente al riesgo o a aquello que se vive como riesgoso. Tiene que ver con el no poder esperar y puede originar numerosos trastornos corporales, que son de la línea general del estrés. Depresión y ansiedad están muy relacionadas con el estrés. Existen estresores externos tan importantes en nuestra cultura que ya las fantasías de la gente tienen un poco menos que ver con el sufrimiento. Hoy aparecen más manifestaciones de reacciones frente al estrés permanente.
¿Esto ha cambiado de algún modo el tratamiento de la depresión y la ansiedad?
Hace algunos años los neurólogos, los farmacólogos y también los terapeutas, comenzaron a ver que muchas sustancias que se habían desarrollado para antidepresivos, como los inhibidores de la captación de serotonina - un neurotrasmisor-, frenaban también algunos trastornos de ansiedad, como los que originan los trastornos obsesivo- compulsivos o los ataques de pánico. Hay casos en que las depresiones se presentan como depresiones ansiógenas, es decir, como combinación de ansiedad y depresión. Otro hallazgo importante relacionado con este tema tiene que ver con la neurogénesis, la génesis de neuronas. En un momento se creía que no había génesis de nuevas neuronas en el cerebro. Eso era un gran mito y se ha comprobado que no es así.
¿Y cómo se relaciona este hallazgo con la ansiedad y la depresión?
Mucho tiempo llamó la atención a los especialistas que en la recuperación de las depresiones usando medicación, el nivel de serotonina aumentaba rápidamente, que es lo que se busca, porque en la depresión decrece el nivel de ese neurotrasmisor. Sin embargo, la recuperación de la depresión comenzaba recién unas dos o tres semanas después de tomar el medicamento. No se sabía muy bien por qué ocurría este fenómeno.
¿Y pudo descubrirse?
A partir de estudios en animales de experimentación se observó que el cerebro está originando nuevas neuronas permanentemente, sobre todo en áreas como el hipocampo, muy relacionada con lo emocional. Se vio también que el estrés, y por lo tanto la ansiedad y la depresión, inhiben la neurogénesis. Según parece las dosis de antidepresivos basados en inhibidores de la captación de serotonina restauran la neurogénesis.
¿Entonces?
La conclusión sería que la demora en la recuperación que se observaba en los pacientes a partir del momento en que empezaban a tomar antidepresivos se debería a que hace falta un tiempo para que se manifieste el fenómeno biológico por el cual se generan nuevas neuronas. Estas nuevas neuronas facilitarían la instalación de nuevos circuitos de aprendizaje para que se de la salida de la depresión. El circuito cerrado que se genera es que uno necesitaría neurogénesis, y la neurogénesis en ciertos momentos estaría inhibida, sea por la ansiedad o la depresión. Por eso es importante que ante cierto grado de depresión se utilicen medicamentos de este tipo para reponer ese circuito y al mismo tiempo realizar psicoterapia. Las mejores evoluciones en la mayor parte de las depresiones son las que combinan medicación ansiolítica, medicación antidepresiva y psicoterapia.
¿Que papel cumple la psicoterapia?
En esos casos hay que aprender algo nuevo, hay que volver a conectarse, hay que restablecer la conexión con aquellas áreas de la personalidad que sienten placer, superando la pérdida. Este trabajo de reparación requiere tanto de la palabra como de la posibilidad biológica de aprovechar esa palabra. Por eso los mejores tratamientos son los tratamientos combinados. Desde mi punto de vista la población está submedicada, y eso prolonga los tratamientos. La química es vínculos y los vínculos son química. Las palabras terminan siendo química y la química termina siendo palabras. Hay un circuito que está permanentemente conectado.
¿Y este tipo de tratamiento es lo más habitual?
En general los pacientes están muy a expensas de especialistas que tienen una dirección muy rígida, o sólo se basan en los medicamentos o sólo confían excesivamente en la palabra. Todavía pareciera que sigue esa división cartesiana entre cuerpo y mente en la concepción de muchos profesionales. Y esto debería superarse. Que una depresión tenga menor duración significa también que se logra un menor costo psicológico, familiar, económico, etc. Cuando una depresión se prolonga es grave, porque el paciente se va desesperanzando cada vez más.
¿Considera que a partir de estos nuevos conocimientos está cambiando un poco la concepción de psiquiatras y de psicoterapeutas?
Debería llevar a un cambio. Los psicólogos deberían tener una formación psicofarmacológica y los médicos internos alguna formación psicoterapéutica. Se debe actuar eficazmente desde los dos lados. En esta nueva concepción parece haber una especie de vía final o foco común donde convergen estas distintas patologías, la depresión y la ansiedad. A veces vienen al consultorio pacientes que están medicados, pero incorrectamente, porque no han sido medicados por especialistas. Nuestra concepción es utilizar todos los recursos actuales que sirvan para mejorar el cuadro del paciente y trabajar en equipo interdisciplinario desde los distintos abordajes vinculados a la salud mental.
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